医疗保险基金，关乎着人民群众的切身利益，是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，然而却有些人对医保基金动起了“歪心思”，妄图通过隐瞒信息或提供虚假报销材料骗取医保基金。

2月9日上午，永泰法院公开开庭审理并当庭宣判一起被告人隐瞒第三方责任骗取医疗保险基金的诈骗案件，被告人赖某某被判处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金人民币五千元。被告人当庭表示服判不上诉。

基本案情：2019年2月3日，赖某某在永泰县某百货店（无证商店）购买一箱“上饶市某花炮有限公司”生产的伪劣烟花爆竹。同月5日凌晨，赖某某在燃放该烟花爆竹过程中，因距离太近被炸伤右眼。后赖某某到福州某眼科医院住院治疗，2019年9月16日，其女婿游某填写《基本医疗保险参保人员外伤住院报备表》办理医保手续，赖某某隐瞒有第三方责任的事实并在该报备表签字确认。赖某某医疗总费用为67148.87元，其中通过统筹基金支付23384.5元。

2020年5月1日，赖某某向永泰法院提起民事诉讼。法院认定赖某某应承担30%的过错责任，关于赖某某已向医保机构报销的一部分医药费，应向医保机构予以退还。并于同年12月28日作出判决：上饶市某花炮有限公司、永泰县某百货店等共同赔偿赖某某147263元。判决生效后，赖某某未向医保机构退还报销的相关费用，扣除赖某某应承担的30%责任，其涉嫌骗取医保基金16369.15元。

2021年12月8日，县医保工作人员通知赖某某退还16369.15元医疗保险基金并将其涉嫌欺诈骗保案件线索移至公安机关。2022年1月25日，赖某某向公安机关投案。案件审理过程中，被告人赖某某主动向法院预缴罚金人民币五千元。

法院经审理认为，被告人赖某某以非法占有为目的，隐瞒有第三方责任的事实，骗取医疗保险基金16369.15元，数额较大，其行为已构成诈骗罪。鉴于被告人赖某某犯罪情节较轻，确有悔罪表现，同时具有自首、认罪认罚、积极退赃、全部预缴罚金等情节，遂作出前文所述判决。

法官说法：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。本案中被告人赖某某因燃放伪劣烟花爆竹致使右眼受伤住院治疗产生的医疗费用属于应当由第三人负担的部分，不应纳入医保基金支付范围。但赖某某隐瞒第三方责任，通过基本医保支付住院费用，造成医保基金损失数额较大，构成诈骗罪。

医疗保险基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度持续健康发展。以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险金的行为，严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益，依法应当受到严惩。

法官提醒：

1.参保人员因意外受伤住院治疗时，患者或家属需如实陈述受伤原因及经过，并按规定办理相关手续。不得伪造证明材料，不得虚报或隐瞒有第三方责任、有其他赔偿的事实等违法违规行为。

2.定点医疗机构对外伤入院患者应当仔细询问并审查患者受伤原因及是否有第三方责任等其他情况，向患者及家属充分阐释医保政策和相关法律法规，并告知虚假陈述的法律后果。

法条链接：

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条  诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。　

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释　以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。